様式第40号（第37条関係）
　　年　　月　　日

様
湖南市長　　　　　　　印
※黒色の電子公印を使用しています。
還 付 通 知 書
下記の通り過誤納金額を還付（払戻）します。
年　度	　　　　　年度	年　度　分	　　　年度分	税（料）目		
還 付 合 計 額	円	通知書番号		
		宛名番号		
期別（月)	納付(入)日
（最終）	納付済額
（円）	納付すべき額
（円）	過誤納本税(料)額
（円）	還付すべき
督促料 (円)	還付すべき
延滞金 (円)	計
              (円)	歳
入
出	

									

									

									

									
	還付加算金		合　計						

還付理由	

下記の口座に還付金をお振り込みいたします。
振込先口座	金融
機関		
	口座
番号		
	口座名義
カナ		
口座情報保護のため口座番号を一部「＊」で表示しております。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

不服の申立て等
裏面をご覧ください。

不服の申立て
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、滋賀県介護保険審査会に審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この処分があった日の翌月から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

処分の取消しの訴え
この処分の取消しの訴えは、前項の審査請求に対する裁決を経た後に、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に本市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長になります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、当該審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
この処分についての取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
(1)  審査請求をした日から３箇月を経過しても裁決がないとき。
（2） 処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)  その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。