様式第41号（第37条関係）
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
湖南市長　　　　　　　　印
   ※黒色の電子公印を使用しています。
充当通知書
下記の通り過誤納金額を充当します。
«充当元»	税（料）目	年　度	年 度 分	通知書番号	充当理由	
		　　年度	　　年度			
期別（月）	納付(入)日
（最終）	納付済額	納付すべき額	充当する過誤納金額	
		納付額	督促	延滞金	調定額	督促	延滞金	充当額	督促	延滞金	

											

											

											

											
（単位：円）	合　計				

«充当先»
税（料）目	年度	年度分	通知書番号	期別(月)	未納額	充当額	
					納付額	督促	延滞金	充当額	督促	延滞金	

											

											

											

											
（単位：円）	合　計				

不服の申立て等
　裏面をご覧ください。

不服の申立て
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、滋賀県介護保険審査会に審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この処分があった日の翌月から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

処分の取消しの訴え
この処分の取消しの訴えは、前項の審査請求に対する裁決を経た後に、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に本市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長になります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、当該審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
この処分についての取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
(1)  審査請求をした日から３箇月を経過しても裁決がないとき。
（2） 処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)  その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。