様式第42号（第37条関係）

還付請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

被保険者番号　　　　　　　　　　

申請者　〒　　－
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※	通知を受けた人が死亡されている場合のみ記入してください。

　相続人氏名　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係　　　　　　　　

　電話番号                             
　〒　　－　
　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　死亡された方のお名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　死亡された方の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・還付金の振込先口座を記入してください。
（通知を受けた人が死亡されている場合は相続人の口座を記入してください。）

振込先	金融機関名（銀行コード）	支店名（店番）	
	
（　　　）	
（　　　）	
預金種別	普通　・　当座	口座番号		
口座名義人
氏　名	 フリガナ	
		
□	　公金受取口座を利用します。
※給付金等の受取口座として、国に事前に登録した公金受取口座を利用する場合は、「□　公金受取口座を利用します。」にチェック（☑）してください。
※公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載や通帳の写しの添付は不要です。	

・還付金が決定しましたら「還付決定通知書」を送付しますのでご確認ください。