様式第4号の11(第11条の10関係)
(その1)

請求書
(選挙運動用自動車の使用)

　　年　　月　　日

　　湖南市長　宛

氏名又は名称　　　　　　　　　　印
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
法人にあってはその代表者の氏名　　
印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　湖南市議会議員及び湖南市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記
1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　内訳　　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　選挙
4　候補者の氏名
5　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名	　	本・支店名	　	
金融機関コード	　	支店コード	　	
預金種別	　	口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名	　	
備考1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、この他に自動車燃料代確認書及び給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則(昭和26年運輸省令第74号)第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。)の写し)とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　2　候補者が供託物を没収された場合には、湖南市に支払を請求することはできません。
　　3　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

(別紙その1)
請求内訳書
(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)
使用年月日	運送金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
　　年　　月　　日	円	64,500円×1台
＝64,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	64,500円×1台
＝64,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	64,500円×1台
＝64,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	64,500円×1台
＝64,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	64,500円×1台
＝64,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	64,500円×1台
＝64,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	64,500円×1台
＝64,500円	円	　	
計	　	　	円	　	
備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

(別紙その2)
請求内訳書
(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)
(1)　自動車の借入れ
使用年月日	運送金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
　　年　　月　　日	円	16,100円×1台
＝16,100円	円	　	
　　年　　月　　日	円	16,100円×1台
＝16,100円	円	　	
　　年　　月　　日	円	16,100円×1台
＝16,100円	円	　	
　　年　　月　　日	円	16,100円×1台
＝16,100円	円	　	
　　年　　月　　日	円	16,100円×1台
＝16,100円	円	　	
　　年　　月　　日	円	16,100円×1台
＝16,100円	円	　	
　　年　　月　　日	円	16,100円×1台
＝16,100円	円	　	
計	　	　	円	　	
備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

(2)　燃料代
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額(イ)	基準限度額(ロ)	請求金額	備考	
　年　月　日	　	円×リットル
＝　　　円	　	　	　	
　年　月　日	　	円×リットル
＝　　　円				
　年　月　日	　	円×リットル
＝　　　円				
　年　月　日	　	円×リットル
＝　　　円				
　年　月　日	　	円×リットル
＝　　　円				
　年　月　日	　	円×リットル
＝　　　円				
　年　月　日	　	円×リットル
＝　　　円				
計	　	円	円	円	　	
備考1　「基準限度額」(計)欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　　2　「請求金額」欄には、(イ)の(計)欄又は(ロ)の(計)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　　3　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　4　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び「(イ)」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

(3)　運転手
雇用年月日	報酬(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
　　年　　月　　日	円	12,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	12,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	12,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	12,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	12,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	12,500円	円	　	
　　年　　月　　日	円	12,500円	円	　	
計	　	　	円	　	
備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

(その2)

請求書
(選挙運動用ビラの作成)

　　年　　月　　日

　　湖南市長　宛

氏名又は名称　　　　　　　　　　印
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
法人にあってはその代表者の氏名　　
印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　湖南市議会議員及び湖南市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第8条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記
1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　内訳　　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　選挙
4　候補者の氏名
5　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名	　	本・支店名	　	
金融機関コード	　	支店コード	　	
預金種別	　	口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名	　	
備考1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　2　候補者が供託物を没収された場合には、湖南市に支払を請求することはできません。
　　3　この請求書には、作成したビラの見本1枚(2種類の場合には各1枚)を添付してください。

(別紙)
請求内訳書
作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価
A	枚数
B	金額
A×B＝C	単価
D	枚数
E	金額
D×E＝F	単価
G	枚数
H	金額
G×H＝I		
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	
備考1　D欄には、7円73銭を記載してください。
　　2　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　3　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　4　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。
(その3)

請求書
(選挙運動用ポスターの作成)

年　　月　　日

湖南市長　宛

氏名又は名称　　　　　　　　　　　

住所(所在地)

法人にあってはその代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　湖南市議会議員及び湖南市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　内　　訳　　別紙請求内訳書のとおり

3　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　選挙

4　候補者の氏名

5　振込先金融機関等　
金 融 機 関	銀行　　　　　　　　　　　　　　支店　	
種　　   目	普通　　　・　　　当座	
口 座 番 号		
フ リ ガ ナ		
口 座 名 義		

備考1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　2　候補者が供託物を没収された場合には、湖南市に支払を請求することはできません。

(別紙)
請求内訳書
当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価
A	枚数
B	金額
A×B＝C	単価
D	枚数
E	金額
D×E＝F	単価
G	枚数
H	金額
G×H＝1		
箇所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	
備考1　「ポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
　　2　D欄には、次により算出した額を記載してください。
	316,250円＋541円31銭×ポスター掲示場数	＝D　・・・1円未満の端数は切上げ	
	ポスター掲示場数		
　　3　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　4　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　5　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。