様式第13号

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年　　月　　日
（実施機関）　宛

（ふりがな）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　℡　　(　　)　　

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第３項の規定により、下記のとおり申出をします。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：
　　日　　付：
２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　の　方　法	
	（1）閲覧	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　）	
	（2）複写したものの交付	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　）	
	（3）その他
　　（　　　　　　）	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　）	
３　開示の実施を希望する日
　　　　　年　　月　　日　午前・午後
４　「写しの送付」の希望の有無　　　　　　有　：同封する郵便切手等の額　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  無