様式第20号

第　　　　　号
年　　月　　日　

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

（訂正請求者）　様

（実施機関）　　　　　

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
　なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の実施機関において行われます。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
移送をした日	年　　月　　日	
移送の理由		
移送先の実施機関	（実施機関）

　　（連絡先）
　　　部局課室名：
　　　担当者名：

　　　所在地：

　　　電話番号：	
備考