様式第21号

第　　　　　号
年　　月　　日

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

（他の実施機関）　様

 （実施機関）

　（他の実施機関）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第92条の規定により訂正を実施したので、同法第97条の規定により通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報	（氏名、住所等)	
訂正請求の趣旨		
訂正決定をする内容及び理由	（訂正内容)

（訂正理由）