様式第１号(第4条関係)
許可No.　　　　　　　　
湖南市石部・甲西文化ホール使用許可申請書
　　年　　月　　日　　　
　湖南市長　宛
　	申請者	住所	　	
		団体名	　	
		氏名		
		連絡先	　	
湖南市文化ホール条例の規定により申請します。
使用日時	年月日(曜日)	利用施設	使用区分	使用料
(円)	
			午前	午後	夜間		
	午前　時　分～午前　時　分
午後　時　分～午後　時　分	ホール	　	　	　	　	
行事名称	　	楽屋１	　	　	　	　	
行事内容	　	楽屋２	　	　	　	　	
会場責任者	(連絡先)	練習室(甲西)	　	　	　	　	
入場予定	人	出演者	　	会議室(甲西)	　	　	　	　	
出演予定	人			和室(甲西)	　	　	　	　	
主催者	人			リハーサル室
(石部)	　	　	　	　	
入場料	有・無	　　共催・後援	有・無	展示室(甲西)	　	　	　	　	
	席	入場料		
〔共催・後援者名〕	ロビー(石部)	　	　	　	　	
	S	円			　	　	　	　	　	
	A	円			　	
	当日	最高額
円		　	　	
					施設使用料①	　	　	
冷暖房の有無	有・無	設備使用料②	　	　	
付属設備等	　	小計③	①＋②	　	
特別の設備の設置等	　	入場料営業加算④	　	　	
打合せ予定	　月　日
　(事前に連絡)	冷暖房加算⑤	　	　	
備考	　	減免額⑥	　	　	
※　太枠のところのみ記入してください。	使用料合計	③＋④＋⑤－⑥