様式第２号(第4条関係)
許可No.　　　　　
湖南市石部・甲西文化ホール使用許可書
使用者　　　　　	住所	　	
	団体名	　	
	氏名	様　	
	連絡先	　	

使用日時	年月日　(　曜日)	利用施設	使用区分	使用料
(円)	
			午前	午後	夜間		
	午前　時　分～午前　時　分
午後　時　分～午後　時　分	ホール	　	　	　	　	
行事名称	　	楽屋１	　	　	　	　	
行事内容	　	楽屋２	　	　	　	　	
会場責任者	(連絡先)	練習室
(甲西)	　	　	　	　	
入場予定	人	出演者	　	会議室
(甲西)	　	　	　	　	
出演予定	人			和室
(甲西)	　	　	　	　	
主催者	人			リハーサル室
(石部)	　	　	　	　	
　　　　入場料	有・無	　　共催・後援	有・無	展示室
(甲西)	　	　	　	　	
	席	入場料		
〔共催・後援者名〕	ロビー
(石部)	　	　	　	　	
	S	円			計①	　	
	A	円			　	
	当日	最高額
円		　		
					施設使用料①	　	　	
冷暖房の有無	有・無	設備使用料②	　	　	
付属設備等	　	小計③	①＋②	　	
特別の設備の設置等	　	入場料営業加算④	　	　	
打合せ予定	　　年　　月　　日
(事前に連絡)	冷暖房加算⑤	　	　	

備考	　	減免額⑥	　	　	
		使用料合計	③＋④＋⑤－⑥	　	
		使用料納付日	　　　年　月　日	
既納の使用料は特別な場合を除きお返しできません。	
(注)　使用者が次のいずれかに該当するときは、使用の許可を取り消し、又は使用を制限し、若しくは停止し、又は退去を命ずることがあります。
(1)　湖南市文化ホール条例又は湖南市文化ホールの管理運営に関する規則に違反したとき。
(2)　災害その他緊急やむを得ない事由により、市長が特に必要があると認めるとき。
(3)　使用の申請に偽りがあったとき。	
上記のとおり使用を許可します。
年　　月　　日
湖南市長　　　印