様式第３号(第5条関係)

湖南市石部・甲西文化ホール使用料減免申請書

　湖南市長　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用料の減免を申請します。

　使用日時　　　　　　　　年　　月　　日(　　)
　　　　　　　　　　午前・後　　時　　分～午前・後　　時　　分

　使用目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	※決定事項	承認	減免理由及び割合	
		却下	理由	

　※欄は記入しないでください。