様式第４号(第6条関係)

湖南市石部・甲西文化ホール使用内容変更申請書

　	年　　月　　日　	
　湖南市長　　宛
申請者	住所	　	
	団体名	　	
	氏名	　	
	連絡先		
次のとおり使用内容変更許可申請をします。
　	許可済の内容	変更の内容	
許可番号等	(　　　年　　　月　　　日)	　	
行事名称	　	　	
使用日時	年　　　月　　　日　
午前　　時　　分～午前　　時　　分
午後　　時　　分～午後　　時　　分	年　　　月　　　日　
午前　　時　　分～午前　　時　　分
午後　　時　　分～午後　　時　　分	
施設使用内容等	　	　	
付属設備等
(特別設備)	　	　	
変更理由	　	
備考	　	
※　太枠のところのみ記入してください。
使用料精算額
(円)	　	既納使用料
(円)	変更後の使用料
(円)	過不足額

(円)	合計過不足額
(円)	不足額納付日	
	施設	　	　	　	　	　	
	付属設備等