様式第５号(第6条関係)

湖南市石部・甲西文化ホール使用内容変更許可書

申請者	住所	　	
	団体名	　	
	氏名	様　	
	連絡先		

　	許可済の内容	変更の内容	
許可番号等	(　　　年　　　月　　　日)	　	
行事名称	　	　	
使用日時	年　　　月　　　日　
午前　　時　　分～午前　　時　　分
午後　　時　　分～午後　　時　　分	年　　　月　　　日　
午前　　時　　分～午前　　時　　分
午後　　時　　分～午後　　時　　分	
施設使用内容等	　	　	
付属設備等
(特別設備)	　	　	
変更理由	　	
備考	　	

使用料精算額
(円)	　	既納使用料
(円)	変更後の使用料
(円)	過不足額

(円)	合計過不足額
(円)	不足額納付日	
	施設	　	　	　	　	　	
	付属設備等	　	　	　	　	　	
　上記のとおり使用内容の変更を許可します。

　　　年　　月　　日

湖南市長　　印