様式第６号(第7条関係)

湖南市石部・甲西文化ホール使用取下届

　	年　　月　　日　	
　湖南市長　　宛
申請者	住所	　	
	団体名	　	
	氏名		
	連絡先		
次のとおり使用の取下げをしたいのでお届けします。
許可番号等	(　　　年　　　月　　　日)	取下理由	
行事名称	　	　	
使用日時	　　　　　　年　　　月　　　日
午前　　時　　分～午前　　時　　分
午後　　時　　分～午後　　時　　分	　	
施設名	　		
付属設備等	　		
		備考	　	
＊　太枠のところのみ記入してください。
＊　許可書をお持ちください。
　	　	既納使用料	備考	
使用料精算額	施設	　	　	
	付属設備等	　	　	
	合計