様式第４号（第10条関係）

屋外広告物設置完了届
（表）
年　　月　　日
（あて先）
湖南市長　　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所  〒
                　　　　　　　      　（法人にあっては、その主たる事務所の所在地）
  　ふりがな
                  　　　  　　　　  　氏名
                 　　　　　　　　 　　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話(　　　　　)　　　－
湖南市屋外広告物条例第15条の規定により、次のとおり許可を受けた広告物等の設置が完了しましたので届け出ます。	
1 設置完了年月日	　　　年　　　月　　　日	
2 許可年月日	　年　　月　　日	3 許可番号	湖　都　　第　　　　　　号	
4 種類
(直接該当しない場合は最も類似したものを選ぶこと。)	(　)自家用　　(　)非自家用　	
	(　)屋上（広告板・広告塔）　(　)野立（広告板・広告塔）
(　)壁面　　(　)突出　　(　)可変表示式広告物　（　）禁止物件添加	
	(　)立看板　(　)広告旗　(　)貼紙　　(　)貼札  
(　)電柱等  (　)アーチ  (　)広告幕  (　)アドバルーン　(　)ぼんぼり	
5 規模及び数量等	地 上 高	縦	横	面 数	面 積	数 量	
	
ｍ	
ｍ	
ｍ	
面	
㎡	
個	
6表示(設置)に係る場所(区域)	湖南市	
7 工事施行者	住　所
氏　名	〒
　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　）　　－	
	屋外広告業の登録番号等	　年　 月　 日　滋賀県屋外広告業登録第　　　号	
　※裏面にも記載事項があります。

(裏）
10

写 真 貼 付 欄

注１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。
２　該当する( )内に印を付してください。
３　※欄は、記入しないでください。
４　設置完了した広告物又は掲出物件のカラー写真を添付してください。
５　建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）第８８条第１項において準用する同法第６条第１項の規定に基づく確認を受けたことを証する書面の写しを添付してください。