様式第11号（第18条関係）

保 管 広 告 物 等 受 領 書
年　　月　　日
湖南市長　　　　　　　　　宛
〒
受領者  住所
（法人にあっては、その主たる事務所の所在地）
ふりがな
氏名
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）

  下記のとおり保管広告物等の返還を受けました。	
返 還 を 受 け た 日 時		
返 還 を 受 け た 場 所		
返還を受けた
保管広告物等	整理番号等		
	種     類		
	数     量		
（返還を受けた金額）