様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

　湖南市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名

湖南市介護分野研修受講等補助金交付申請書

　湖南市介護分野研修受講等補助金の交付を受けたいので、湖南市介護分野研修受講等補助金交付要綱第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　受講する研修等の名称
　　□介護職員初任者研修　　　　　　　　□介護支援専門員実務研修

２　申請に係る介護事業所等の名称及び対象従業者の氏名

３　実施予定期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

４　交付申請額
　　金　　　　　　　　　　円
研修受講費等の額（円）　　　　　　　　　　Ａ		
他機関の補助金額（円）　　　　　　　　　　Ｂ		
補助率　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｃ		
補助対象額（円）　　（Ａ－Ｂ）×Ｃ　　　　Ｄ		
補助金の上限額（円）　　　　　　　　　　　Ｅ		
交付申請額（Ｄ又はＥのいずれか低い額）（円）		
５　運営指導等を受けた直近の年月日及び指摘の有無等
運営指導等を受けた直近の年月日	指摘の有無	改善の有無	
　　　　年　　月　　日	有・無	有・無	

６　添付書類
（1） 研修受講費等の額を明らかにする書類
（2） 申請者と対象従業者が雇用関係にあることを確認することができる書類
（3） （1）及び（2）に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

注　１　該当する項目の□欄に、チェックをしてください。
　　２　「指摘の有無」及び「改善の有無」の欄は、該当するものを○で囲んでください。