様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日

　湖南市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名
　
湖南市介護分野研修受講等補助金変更（中止・廃止）承認申請書

　　　　年　月　日付け　第　号で交付決定を受けた湖南市介護分野研修受講等補助金について、次のとおり変更（中止・廃止）したいので、湖南市介護分野研修受講等補助金交付要綱第６条第１項の規定により申請します。

１　交付申請額
　　変更前　　金　　　　　　　　　　円
　　変更後　　金　　　　　　　　　　円

２　申請に係る介護事業所等の名称及び対象従業者の氏名

３　変更の内容
変更前	変更後	

４　変更（中止・廃止）の理由