様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日

　湖南市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名

湖南市介護分野研修受講等補助金実績報告書

年　月　日付け　第　号で交付決定（変更決定）を受けた湖南市介護分野研修受講等補助金に係る補助事業を完了したので、湖南市介護分野研修受講等補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり報告します。

１　交付決定額
　　金　　　　　　　　　　円

２　報告に係る介護事業所等の名称及び対象従業者の氏名

３　完了年月日
　　　　　　年　　月　　日

４　添付書類
（1）　対象従業者が交付決定に係る研修を修了たことを証する書面の写し
（2）　研修の実施に関する事務を行う機関が当該対象従業者又は当該補助事業者に宛てて発行した領収証の写し
（3） 当該交付決定に係る研修の受講に関し、補助事業者が対象従業者に給付した金銭がある場合は、当該給付に係る明細書の写し
（4） （1）から（3）までに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

注　「３　完了年月日」には、対象従業者が研修を修了した日又は研修費に係る補助事業者の支出が全て完了した日のいずれか遅い日を記載してください。