様式第２号（第6条関係）

屋 外 広 告 物 届 出 書
（表）
年　　月　　日
湖南市長　　　　　　　　　宛
〒
届出者  所在地

名称

代表者の氏名

電話(　　　)　　　－

湖南市屋外広告物条例の規定により、次のとおり届け出ます。	
１用　 途	(　)自家用　(　)非自家用	
２申請物件の内容	種類	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	
	地上高	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
	形状
寸法等	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	
	面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	数量	個	個	個	個	個	
	電光表示板等	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	材料						
３表示
(設置)期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日 (　　年・ 　月間)	
４建築基準法による工作物の確認	( )不要
( )有
( )申請中
( )未申請	５道路法による道路の占用の許可	( )不要
( )有
( )申請中
( )未申請	６道路交通法による道路の使用の許可	( )不要
( )有
( )申請中
( )未申請	７土地(物件)の所有者等の承諾	( ) 不要
( ) 有
( ) 協議中	
８表示(設置)に係る場所(区域)	湖南市	条例上の
地域区分	( )第１種地域　( )第２種地域　( )第３種地域
( )第４種地域　( )第５種地域　( )第６種地域
( )第７種地域  ( )第８種地域	
９管 　 理  　者	住　所
氏  名	

     　              　    　  電話(　　　)　　　－	
10工事施工者	住　所
氏  名	

                       　    　電話(　　　)　　　－	
	屋外広告業の登録番号等	　　　年　 月　 日 滋賀県屋外広告業登録第　　　号	
※備考	届出済番号	　　　　　年　　月　　日　湖都　第　　　　号	

（裏）

（添付書類）
１　表示し、又は設置する場所を示す位置地図（縮尺　１/2500程度）
２　土地又は建築物等との関係を明らかにした配置図（縮尺　１/50～１/300程度）
３　色彩及び意匠を明らかにした図面
４　形状、寸法、材料及び構造を明らかにした仕様書及び図面
５　周囲の状況が分かるカラー写真
６　他法令の許可書の写し
７　使用承諾書（他人の所有又は管理する土地・建築物等に設置する場合）
８　委任状（申請者以外の人が申請手続を代行する場合）

（記入方法）
１  ※欄は、記入しないでください。
２　申請物件の種類は次の中から選んで記入してください。
屋上広告物・壁面広告物・突出広告物・野立広告物・立看板・広告旗・
はり紙・はり札・電柱等・アーチ広告物・広告幕・アドバルーン・ぼんぼり