様式第３号（第7条、第13条関係）

正

屋 外 広 告 物（新 規・変 更・継 続）許 可 申 請 書
（表）
年　　月　　日
湖南市長　　　　　　　　　宛
〒
申請者  住所
（法人にあっては、その主たる事務所の所在地）
ふりがな
氏名                              　 　  
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話(　　　)　　　－

湖南市屋外広告物条例の規定により、次のとおり申請します。	
１用　　 途	(　)自家用　(　)非自家用	
２申請物件の内容	種類	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	
	地上高	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
	形状
寸法等	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	
	面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	数量	個	個	個	個	個	
	電光表示板等	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	材料						
３表示
(設置)期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日 (　　年・ 　月間)	
４建築基準法 による工作 物の確認	( )不要
( )有
( )申請中
( )未申請	５道路法による道路の占用の許可	( )不要
( )有
( )申請中
( )未申請	６道路交通法による道路の使用の許可	( )不要
( )有
( )申請中
( )未申請	７土地(物件)の所有者等の承諾	( ) 不要
( ) 有
( ) 協議中	
８表示(設置)に係る場所(区域)	湖南市	条例上の
地域区分	( )第１種地域　( )第２種地域　( )第３種地域
( )第４種地域　( )第５種地域　( )第６種地域
( )第７種地域  ( )第８種地域	
９管理者	住　所
氏  名	

     　              　    　  電話(　　　)　　　－	
	資格等	( )登録試験機関の試験合格者 ( )講習会修了者   ( )職業訓練指導員免許所持者
( )技能検定合格者           ( )職業訓練修了者 ( )不要	
10工事施工者	住　所
氏  名	

                       　    　電話(　　　)　　　－	
	屋外広告業の登録番号等	　　　年　 月　 日 滋賀県屋外広告業登録第　　　　号	
11許可番号等
新規許可申請にあっては、記入する必要はありません。	許可
番号	年　　 月　　 日　　　湖都　　　 第　　　　　　号	
※手数料	※許可条件		
円	※許可番号	　　　　年　　月　　日　　湖都　第　　　　　　　号	

（裏）
（添付書類）
【新規許可申請】
１　表示し、又は設置する場所を示す位置地図（縮尺　１/2500程度）
２　土地又は建築物等との関係を明らかにした配置図（縮尺　１/50～１/300程度）
３　色彩及び意匠を明らかにした図面
４　形状、寸法、材料及び構造を明らかにした仕様書及び図面
５　周囲の状況が分かるカラー写真
６　他法令の許可書の写し
７　使用承諾書（他人の所有又は管理する土地・建築物等に設置する場合）
８　委任状（申請者以外の人が申請手続を代行する場合）
９　建築基準法による工作物の確認が必要な物件に係る申請である場合にあっては、管理者が県条例第25条第１項各号のいずれかに該当する者であることを証する書類を添付すること。

【変更許可申請】
１　表示し、又は設置する場所を示す位置地図（縮尺　１/2500程度）
２　現状の配置状況が分かるカラー写真
３　次のうち、変更を伴う図面等
　ア　色彩及び意匠を明らかにした図面
　イ　形状、寸法、材料及び構造を明らかにした仕様書及び図面
　ウ　土地又は建築物等との関係を明らかにした配置図（縮尺　１/50～１/300程度）
　　　　４　委任状（申請者以外の人が申請手続を代行する場合）

【継続許可申請】
１　屋外広告物安全点検調書（当該掲出物件が広告板、広告塔、アーチ広告物又は広告幕を掲出する物件である場合に限る。）
２　現状の設置状況が分かるカラー写真
３　委任状（申請者以外の人が申請手続きを代行する場合）

（記入方法）
１  ※欄は、記入しないでください。
２　申請物件の種類は次の中から選んで記入してください。
屋上広告物・壁面広告物・突出広告物・野立広告物・立看板・広告旗・はり紙・はり札・
電柱等・アーチ広告物・広告幕・アドバルーン・ぼんぼり

副

屋 外 広 告 物（新 規・変 更・継 続）許 可 申 請 書
（表）
年　　月　　日
湖南市長　　　　　　　　　宛
〒
申請者  住所
（法人にあっては、その主たる事務所の所在地）
ふりがな
氏名                              　 　  
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話(　　　)　　　－

湖南市屋外広告物条例の規定により、次のとおり申請します。	
１用　　 途	(　)自家用　(　)非自家用	
２申請物件の内容	種類	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	
	地上高	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
	形状
寸法等	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	
	面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	数量	個	個	個	個	個	
	電光表示板等	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	材料						
３表示
(設置)期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日 (　　年・ 　月間)	
４建築基準法 による工作 物の確認	( )不要
( )有
( )申請中
( )未申請	５道路法による道路の占用の許可	( )不要
( )有
( )申請中
( )未申請	６道路交通法による道路の使用の許可	( )不要
( )有
( )申請中
( )未申請	７土地(物件)の所有者等の承諾	( ) 不要
( ) 有
( ) 協議中	
８表示(設置)に係る場所(区域)	湖南市	条例上の
地域区分	( )第１種地域　( )第２種地域　( )第３種地域
( )第４種地域　( )第５種地域　( )第６種地域
( )第７種地域  ( )第８種地域	
９管理者	住　所
氏  名	

     　              　    　  電話(　　　)　　　－	
	資格等	( )登録試験機関の試験合格者 ( )講習会修了者   ( )職業訓練指導員免許所持者
( )技能検定合格者           ( )職業訓練修了者 ( )不要	
10工事施工者	住　所
氏  名	

                       　    　電話(　　　)　　　－	
	屋外広告業の登録番号等	　　　年　 月　 日 滋賀県屋外広告業登録第　　　　号	
11許可番号等
新規許可申請にあっては、記入する必要はありません。	許可
番号	年　 月　 日　　　湖都 第　　　　　　号	
湖都　第　　　　　　号
    本件広告物（掲出物件）の表示（設置）を、湖南市屋外広告物条例の規定により次の条件を付して許可します。
    　　　　　年　　月　　日

　許可条件	

（裏）
【新規許可申請】
　　１　表示し、又は設置する場所を示す位置地図（縮尺　１/2500程度）
２　土地又は建築物等との関係を明らかにした配置図（縮尺　１/50～１/300程度）
３　色彩及び意匠を明らかにした図面
４　形状、寸法、材料及び構造を明らかにした仕様書及び図面
５　周囲の状況が分かるカラー写真
６　他法令の許可書の写し
７　使用承諾書（他人の所有又は管理する土地・建築物等に設置する場合）
８　委任状（申請者以外の人が申請手続を代行する場合）
９　建築基準法による工作物の確認が必要な物件に係る申請である場合にあっては、管理者が県条例第25条第１項各号のいずれかに該当する者であることを証する書類を添付すること。

【変更許可申請】
１　表示し、又は設置する場所を示す位置地図（縮尺　１/2500程度）
２　現状の配置状況が分かるカラー写真
３　次のうち、変更を伴う図面等
　ア　色彩及び意匠を明らかにした図面
　イ　形状、寸法、材料及び構造を明らかにした仕様書及び図面
　ウ　土地又は建築物等との関係を明らかにした配置図（縮尺　１/50～１/300程度）
　　　　４　委任状（申請者以外の人が申請手続を代行する場合）

【継続許可申請】
１　屋外広告物安全点検調書（当該掲出物件が広告板、広告塔、アーチ広告物又は広告幕を掲出する物件である場合に限る。）
２　現状の設置状況が分かるカラー写真
３　委任状（申請者以外の人が申請手続を代行する場合）

（記入方法）
１  ※欄は、記入しないでください。
２　申請物件の種類は次の中から選んで記入してください。
屋上広告物・壁面広告物・突出広告物・野立広告物・立看板・広告旗・はり紙・はり札・
電柱等・アーチ広告物・広告幕・アドバルーン・ぼんぼり