様式第５号（第11条関係） 
住 所 氏 名 変 更 届 出 書
年　　月　　日
湖南市長　　　　　　　　　宛
〒
届出者  住所
（法人にあっては、その主たる事務所の所在地）
ふりがな
氏名
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話(　　　)　　　－

  湖南市屋外広告物条例の規定により、次のとおり届け出ます。	
許可番号等及び
許可期間	　　　　　年    月    日　　　　　湖都 第　　　　　　号	
	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日 (　　年・ 　月間)	
用　　　途	(　)自家用　(　)非自家用	
申請物件の内容	種類	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	
	地上高	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
	形状
寸法等	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	
	面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	数量	個	個	個	個	個	
表示（設置）に係る
場所（区域）	  湖南市	
変更事項	表示者等	住所

氏名	変更前	変更後	変更年月日	
			〒

電話(　　 )　　－	〒

電話(　　 )　　－	年　 月　 日	
	管 理 者	住所

氏名	〒

電話(　　 )　　－	〒

電話(　　 )　　－	年　 月　 日	
		資格等	（　）登録試験機関の試験合格者
（　）講習会修了者
（　）職業訓練指導員免許所持者
（　）技能検定合格者
（　）職業訓練修了者 （　）不要	（　）登録試験機関の試験合格者
（　）講習会修了者
（　）職業訓練指導員免許所持者
（　）技能検定合格者
（　）職業訓練修了者 （　）不要	年　 月　 日	
変更理由		
※備考		
    注１　建築基準法による工作物の確認が必要な物件に係る申請である場合にあっては、管理者が県条例第25条第１項各号のいずれかに該当する者であることを証する書類を添付してください。
      ２  ※欄は、記入しないでください。