様式第８号（第13条関係）
屋外広告物安全点検調書
（表）
１　許可年月日	    年　　月　　日　	許 可 番 号	湖都　　第　　        号	
		異常の有無	改善の概要	
２　点　検　項　目	表示面
（汚染、退色、変色、
塗料等のはく離、破損等）	有・無		
	主要部材
（変形、腐食、劣化等）	有・無		
	ボルト、ナット、ビス等
（緩み、さび、破損等）	有・無		
	溶接、支持、取付部分等
（亀裂、変形、腐食等）	有・無		
	ネオン、照明装置等
（ちらつき、無点灯等）	有・無		
	その他点検した箇所
（　　　　　　　　　）	有・無		
3　点検日	   　　     　　年　　　　月　  　　日	
4　作成者	住所

氏名	〒

                     　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                       電話(   　 )  －	

※ 備　　　　　　考	
	
注 1　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。
2  ※欄は、記入しないでください。
3  氏名を署名することで、押印に代えることができます。
   4　記入にあたり裏面を参照してください。

（裏）
区分	点検内容	異常	異常の内容	処理	
表示面（汚染、退色、変色、塗料等の剥離、さび、破損等）	

	広告板
・
文字	１ 広告板面・文字等のひどい汚れ、変色、さび	有	無		済	未	
		２ 広告板面・文字等の破損、変形、ビス等の欠落	有	無		済	未	
		３ 枠組み部材の破損、ねじれ	有	無		済	未	
主要部材（変形、腐食、劣化、傾斜、ぐらつき、ねじれ等）	

	基礎躯体	１ 上部構造の全体の傾斜、ぐらつき	有	無		済	未	
		２ 基礎のクラック、防水層の裂傷等の異常	有	無		済	未	
		３ 鉄骨のさび発生、塗装の老朽化	有	無		済	未	
ボルト、ナット、ビス等（緩み、さび、破損、欠落等）	

	支持取付部	１ 鉄骨接続部（溶接部・プレート）の腐食、変形、隙間	有	無		済	未	
		２ 鉄骨接続部（ボルト）の緩み、欠落	有	無		済	未	
		３ アンカーボルト・取付部プレートの腐食、変形	有	無		済	未	
溶接、支持、取付部分等（亀裂、変形、腐食、クラック、裂傷等）	

	詳細部	１ ベース周辺・コーキングの老朽化、溶接部の劣化	有	無		済	未	
		２ 取付対象部(柱・壁・スラブ)取付部周辺の異常	有	無		済	未	
ネオン、照明装置等（ちらつき、無点灯、変形、さび、漏水、分電盤の破損等）	

	照明装置	１ 蛍光灯・照明灯・ＬＥＤの異常、ネオン管の不発光	有	無		済	未	
		２ 照明器具・ＬＥＤの取付部の破損、変形、さび、漏水	有	無		済	未	
		３ ネオン管・サポート類の破損	有	無		済	未	
		４ ネオントランス・その周辺の損傷、接続不良	有	無		済	未	
	分電盤	１ 分電盤の腐食、破損	有	無		済	未	
		２ 電源配線経路の腐食、破損	有	無		済	未	
		３ 安全ブレーカー・タイムスイッチ等の劣化、損傷	有	無		済	未	
その他点検した箇所	

	その他	１ 避雷針の突針部・導線固定部の腐食、損傷	有	無		済	未	
		２ 図面との相違の有無	有	無		済	未	
		３ その他点検した事項	有	無		済	未	
特記
事項