様式第９号（第14条関係）

屋 外 広 告 物 除 却 届 出 書
年　　月　　日
湖南市長　　　　　　　　　宛
〒
届出者  住所
（法人にあっては、その主たる事務所の所在地）
ふりがな
氏名
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話(　　　)　　　－

  湖南市屋外広告物条例の規定により、次のとおり届け出ます。	
許可、通知又は
届出の番号等	年　　月　　日        　　　湖都 第            号	
用　　　途	(　)自家用　(　)非自家用	
申請物件の内容	種類	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	
	地上高	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
	形状
寸法等	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	縦　　　　　　ｍ
横　　　　　　ｍ
面数　　　　　面	
	面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	数量	個	個	個	個	個	
	電光表示板等	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	材料						
表示(設置)期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日 (　　年・ 　月間)	
表示(設置)に係る
場所(区域)	湖南市	
※備考		

注１　当該広告物又は掲出物件の除却後の現況写真を添付してください。
２　※欄は、記入しないでください。
３　申請物件の種類は次の中から選んで記入してください。
屋上広告物・壁面広告物・突出広告物・野立広告物・立看板・広告旗・はり紙・はり札・
電柱等・アーチ広告物・広告幕・アドバルーン・ぼんぼり