様式第4号(第10条関係)
福祉医療費助成申請書

年　　月　　日　

　湖南市長　宛

〒　　　―　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　―　　　―　　　　)　

　福祉医療費助成条例施行規則第10条の規定により、福祉医療費の助成をされたく申請します。	
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
受療年月	　　　　　　年　　　　月分　　外来　・　入院	
受給券	福祉番号	　	受給者番号	　	
助成対象者	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
保険者名	□国民健康保険(　一般　・　退職　)	
	□全国健康保険協会　　　　　　　　支部	
	□　　　　　　　　　　　健康保険組合・共済組合	
振込先金融機関	銀行　信用組合　　　　　　　　　　　　本店　支所　
農協　信用金庫　　　　　　　　　　　　支店　出張所	
	口座種別	普通　当座	ふりがな	　	
	口座番号		口座名義	　	
添付書類
　1　医療機関が発行した領収書
　2　家族療養費支給決定通知書
　　　(支給された場合のみ)
　3　2に代わる証明書	　(注)
　　※欄は記入しないでください。	
	※　支払決定額	件　　　　　日　	
		円　	
※　助成額計算欄