様式第１号(第10条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

保有個人情報目的外利用（提供）依頼書

課(室・局・館)長　　様

課(室・局・館)長　

　個人情報の保護に関する法律第69条第２項の規定により保有個人情報を目的外利用（提供）したいので、湖南市個人情報の保護に関する事務取扱要領第10条第１項の規定に基づいて、次のとおり依頼します。
利用（提供）したい保有個人情報の事務の名称又は個人情報ファイルの名称	　	
利用（提供）したい
保有個人情報の内容	　	
利用（提供）目的	　	
目的外利用（提供）する
根拠条項	個人情報の保護に関する法律第69条第２項第　　号適用

法令等の名称(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
記録形態等	□　文書　　□　磁気媒体　　□　その他(　　　　　)	
	電子計算機処理　□　有　　　□　無	
利用期間	１　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
２　随時