様式第２号(第10条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

保有個人情報目的外利用（提供）承認書

　課(室・局・館)長　　様

課(室・局・館)長　

　　　年　　月　　日付けで依頼のあった目的外利用（提供）について、湖南市個人情報保護事務取扱要領第10条第２項の規定により承認したので、次のとおり通知します。
利用（提供）したい保有個人情報の事務の名称又は個人情報ファイルの名称	　	
利用（提供）を認める保有個人情報の内容	　	
利用（提供）を認める方法		
利用期間	１　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
２　随時