様式第４号（第37条関係）
保有個人情報開示等審査請求書

年　　月　　日　

　実施機関の長　　宛

審査請求人　　　　　　

次のとおり審査請求をします。
　１　審査請求人の住所又は居所、氏名
　　　住所又は居所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　氏名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者氏名）

　　　連絡先（法人その他の団体にあっては、担当部署、担当者氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　
　２　審査請求に係る処分
　　個人情報の保護に関する法律第82条、第93条又は第101条の規定による　　　　
年　　　月　　日付け湖　　第　　号で通知があった　　　　　　　処分
　３　審査請求に係る処分があったことを知った日
　　　　　　　　年　　月　　日
　４　審査請求の趣旨

　５　審査請求の理由

　６　処分庁の教示
　　「この決定に不服がある場合には、行政不服審査法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に実施機関の長に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して６箇月以内に、市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長となります。）、提起することができます（なお、決定を知った日から６箇月以内であっても、決定の日から１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６箇月月以内に提起しなければなりません。」との教示があった。