様式第５号（第37条関係）

保有個人情報開示等審査請求処理票
　	整理番号	　	
総合窓口受付日	年　　　月　　　日	完結年月日	年　　月　　日	
主管課等受理日	　　　　　　年　　　月　　　日	
主管課等	（担当者　　　　内線　　　　　）	
審査請求の区分	１　本人　　　２　代理	１　来庁　　　　２　郵送等	
審査請求人の住所・氏名等	住所	〒　　　―	
	氏名等	　	
	連絡先電話	　　　　　　　（　　　）	
保有個人情報の事務の名称等	　	
原処分書	　　　　　年　　　月　　　日付け湖　　第　　　号
１　決定の内容（　　　　　）　２　不作為　　３　（　　　　）	
審査請求の趣旨	　	
補正	有　無	補正命令日	年　　　月　　　日	
		補正提出日	年　　　月　　　日	
審議会への諮問	有　　　無	諮問日	年　　　月　　　日	
		審議会の経過	　	
答申	年　　月　　日（　　　第　　　　号）	
答申内容	　	
裁決	裁決通知	　　　　年　　月　　日（　　　第　　　　号）	
	裁決内容	１　認容　２　一部認容　３　棄却　　　　　　　４　却下　５　取下げ	
	裁決理由	　	
開示等の実施	開示等予定日	年　　月　　日　　時　分	通知日	年　月　日	
	実施日時	年　　月　　日　　時　分	場所	　	
備考