様式第５号（第４条関係）
湖南市市民学習交流センター（サンヒルズ甲西）使用取消申請書
申 請 番 号		年　　月　  日	

湖南市長　宛

申請者	
住所	

	
氏名又は団体の名称	

	
代表者氏名	

	
電話	

	
FAX	

使用責任者	
住所	

	
氏名	

	
電話	

	
FAX	

年　　月　　日付　第　　　　　号　で承認された
湖南市市民学習交流センター（サンヒルズ甲西）の使用の取消を、次のとおり申請します。	
使用年月日	使用時間	施設名	使用目的	使用料
キャンセル料	
年　月　日 (　)	:　～　:			円
円	

					

					
					
取消理由

取消日：	使用料合計	円	
	キャンセル料合計	円	
	既納額	円	
	追徴額	円	
								還付額	円	
			
決	館長	副館長	施設利用課長	GL	課員	取扱者	

裁