様式第６号（第５条関係）
湖南市市民学習交流センター（サンヒルズ甲西）使用料減免申請書
申 請 番 号		年　　月　  日	

湖南市長　宛

申請者	
住所	

	
氏名又は団体の名称	

	
代表者氏名	

	
電話	

	
FAX	

利用責任者	
住所	

	
氏名	

	
電話	

	
FAX	

湖南市市民学習交流センター（サンヒルズ甲西）の使用料の減額・免除を次のとおり申請します。	
	
使		用	年	月		日	使 用 時 間	施	設	名	減免	基本料	減免額	
												（減免率）	
年　月　日　 (　)	:　～　:			円	円
%	

						

						
						
申請理由	基本料合計	円	
	減免額合計	円	
	減額	円	
	加算額	円	
	使用料	円	
			
決	館長	副館長	施設利用課長	GL	課員	取扱者	

裁