別記様式(第9条関係)

予防接種後に発生した症状に関する報告書　(保護者報告用)
患者
(予防接種を受けた者)	氏名	　	性別	1 男　2 女	接種時年齢	歳　　　　月	
	住所	　	生年月日	T　H
S　R	年　 月　 日生	
	保護者氏名	　	電話番号		
予防接種を実施した者
(医師名等)	氏名		
	医療機関名		電話番号		
	住所		
今回報告する症状を診断
した医師
(※)接種者と異なる場合	氏名		
		　　　1　主治医　　　2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	医療機関名		電話番号		
	住所		
接種の状況	接種日	平成・令和　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分	出生体重	グラム
(患者が乳幼児の場合に記載)	
	接種した
ワクチンの種類		ワクチンのロット番号		
	同時接種したワクチン		同時接種したワクチンの
ロット番号		
	 予防接種前の問診時での留意点(アレルギー・基礎疾患・発育・最近1カ月以内のワクチン接種や病気等)

1　有

2　無	
今回報告する症状の概要	診断名		
	発生時刻	　　平成・令和　　年　　月　　日　　　午前・午後　　　　時　　　　分	
	概要(症状・徴候・臨床経過・診断・検査等)		
		
予後	　1　死亡 (剖検所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　2　入院 (病院名：　　　　　　入院日　 ・　 ・　 ・　　退院日　 ・　 ・　 ・　　)
　3　後遺症 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　4　その他 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
回復状況	　1　回復している　　　2　まだ回復していない　　　3　不明