様式第１号（第４条関係）
湖南市空き家バンク登録申込書

　　年　　月　　日　

湖南市長　宛
住　　所
氏　　名
電話番号

湖南市空き家バンク設置要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、次のとおり空き家バンクへの登録を申し込みます。

１　契約の交渉については、交渉に関わる全てについて、湖南市と協定を締結する団体及び当団体の会員へ媒介又は代理を依頼します。
２　湖南市が協定を締結する団体及び当団体の会員に対して、今回、登録を希望する空家に関する情報提供を行うことを承諾します。
３　湖南市が市税納税状況及び暴力団員等であるか否かの確認について、関係機関へ照会することに同意します。
４　登録希望内容は、別紙「湖南市空き家バンク登録カード（様式第２号）」に記載したとおりです。

注記
（１） 湖南市と協定を締結する団体は次のとおりです。
　　　　 締結した団体名：
（２） 湖南市では、空き家情報の提供を行いますが、登録所有者と利用登録者間で行う物件の売買若しくは賃貸等に関する交渉及び契約に関しての媒介又は代理行為は行いません。媒介又は代理行為は、湖南市と協定を締結する団体の会員と媒介又は代理契約を締結いただいた上で、会員が行います。
（３） 媒介又は代理契約締結後は、その契約書の写しを湖南市に提出してください。契約書の写しの提出をもって、湖南市空き家バンクに登録するものとします。
（４） 当事者間（登録所有者と利用登録者）での交渉、契約を希望される物件については、当該バンクへの登録はできません。	
（５） 宅地建物取引業者の媒介又は代理行為には、宅地建物取引業法の規定に基づく報酬が必要となります。
（６） 申込みされた個人情報は、本事業の目的以外には利用いたしません。