様式第３号（第９条関係）

　　年　　月　　日　
湖南市長　宛

（請求者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　㊞　

個別避難計画作成完了届兼謝礼金支払請求書

　個別避難計画の作成が完了したので、湖南市個別避難計画作成促進事業実施要綱第９条の規定に基づき、次のとおり請求します。

１．請求額　　　　　　　　　　　　円
内訳
新　規	件	×	7,000円	＝	円	
更　新	件	×	3,000円	＝	円	

２．請求の対象となる個別避難計画作成対象者
№	氏名	生年月日	住所	作成日	承認日	
１		　　　年　　月　　日				
２		　　　年　　月　　日				
３		　　　年　　月　　日				

３．口座情報
受
取
口
座	金　融
機関名		支店名		口座
区分	普通・当座	
	口　座
番　号		口座名義
（フリガナ）