様式第５号（第24条関係）　　
年 　月 　日

湖南市長　宛

申 請 者　　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　氏　名（代表者）　　　　　　　　
　　　　　　　電　話　番　号　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　

行政財産使用許可申請書

下記のとおり行政財産を使用したく、関係資料を添付して申請します。

記

１　使用しようとする物件（財産）
⑴	所 在（名称）
⑵	区 分
⑶	数 量

２　使用しようとする理由

３　利用計画（事業計画）

４　使用しようとする期間

５　その他参考となる事項