様式第37号

第　　　　　号
年　　月　　日
諮問をした旨の通知書

（審査請求人等）　様

（実施機関）　　　　　

　　　　年　月　日付けの（実施機関）に対する審査請求について、下記のとおり湖南市情報公開・個人情報保護・公文書管理審議会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]		
審査請求	（1）　審査請求日

（2）　審査請求の趣旨	
諮問日・諮問番号	年　　月　　日・　　諮問　　号	

（注１）　｢審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]｣の欄については、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の日付・記号番号、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]をした者、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の種類(開示決定、不開示決定等)を記載する。
（注２）　｢諮問日・諮問番号｣の欄は、湖南市情報公開・個人情報保護・公文書管理審議会が付す番号である。