様式第５号(第６条関係)
養育医療券	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	交付年月日	
公費負担医療の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	年　月　日	
階層区分	　	支払命令額	月　　　　　　円	
医療保険各法の記号及び番号	　	保険者等の名称	　	
受療者	氏名	　	
	生年月日	年　月　日　　　	男・女	
申請者	氏名	　	
	生年月日	年　月　日	受給者との続柄	　	
	住所	湖南市	
指定養育医療機関
(病院・診療所)	名称	　	
	所在地	　	
診療予定期間	　　　　　年　月　日　から　　　　年　月　日　まで	
この券の有効期間	　　　　　年　月　日　から　　　　年　月　日　まで	
　上記のとおり決定する。

　　　　　年　月　日

湖南市長　　　　　　　　　　印