様式第７号(第７条関係)
養育医療券有効期間延長承認申請書
年　　月　　日　
　湖南市長　宛
申請者　住所　湖南市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
受給者との続柄　　　　　　　　

　養育医療を継続する必要があるので、湖南市未熟児養育医療給付事業実施要綱第８条第２項の規定により養育医療券の有効期間の延長を申請します。

記
既交付医療券の内容	ふりがな	　	男・女	
	受給者氏名	　		
	生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	受給者番号	　	
	交付年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	有効期間	　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　	
担当医師の意見	延長期間	　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	延長を必要とする理由	　	
	　　　　　　年　　月　　日
指定養育医療機関所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　	

申請受付年月日	年　　　月　　　日	決定年月日	年　　　月　　　日	
　注1　医師の氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。