様式第９号(第８条関係)

養育医療券再交付申請書

年　　月　　日　
　湖南市長　宛
申請者　住所　湖南市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
受給者との続柄　　　　　　　　

　養育医療券を亡失(汚損)したので、湖南市未熟児養育医療給付事業実施要綱第8条の規定に基づき、養育医療券の再交付を申請します。

記
受給者番号	　	
交付年月日	年　　　月　　　日	
受給者	ふりがな	　	性別	男・女	
	氏名	　			
	生年月日	年　　　月　　　日	
亡失(汚損)の理由	　	

　注1　養育医療券を汚損したことにより養育医療券の再交付を申請する場合は、汚損した養育医療券を添付すること。

申請受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日