様式第13号(第14条関係)
養育医療給付台帳
コード番号	制度別番号	都道府県番号	実施機関番号	※	受給者番号	※	保険者番号	医療機関番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
受療者	氏名	　	申請者	氏名	　	受療者との続柄	　	所得階層区分	1　A
2　B
3　C(　　　　　　円)
4　D(　　　　　　円)	
	生年月日	　		生年月日	　			
	出生時体重	　		住所	　			
医療券交付年月日等	医療券交付年月日	　	保険加入区分	保険区分	健	国	共	生	指定養育医療機関	　	
					ソノ			
					1保	2保	3済	4保			
	医療券有効期限	　		保険者の名称	　			
	診療予定期間	　		医療保険各法の記号番号	　			
請求月	診療月	診察実日数	決定点数
①	医療保険等負担額
②	差引額
①－②＝③	移送費等
④	その他
⑤	支弁額
③＋④＋⑤＝⑥	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
計	　	　	　	　	　	　	　	　		
　　　　　(注)コード番号欄の※は、検証番号