様式第1号(第6条関係)
　(その1)
(表)	　	(裏)	
滋賀県内のみ有効		注意事項
1　この券は、保険医療機関等で医療を受けたとき、医療費の自己負担相当分を公費負担されるための券ですから、大切に保持してください。
2　保険医療機関等で受療するときは、この券を提示してください。
3　この券の記載事項に変更が生じたときは、速やかに市長へ届け出るとともに、受給中の医療機関等に届け出てください。
4　この券を破損し、汚損し、又は亡失したときは、市長から再交付を受けてください。
5　受給者(助成対象者)の資格がなくなったときは、この券を速やかに市長に返してください。ただし、有効期限を過ぎたときは、この券を破棄することができます。
6　この券では、入院時の食事代の負担、文書料、交通費、容器代及び室料差額等の経費は、公費負担されません。
7　この券は、他人に譲り渡すことはできません。
　　福祉医療費助成番号	
福　福祉医療費受給券			
福祉番号	　	受給者番号	　			
受給者	居住地	　			
	氏名	　			
	生年月日	　			
有効期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで		　	県事業	41	重度障害者(児)	　	
					43	母子家庭		
発行機関の長及び印	　							
					44	父子家庭		
					45	ひとり暮らし寡婦		
				市町事業	47	重度障害者(児)		
交付年月日	　							
自己負担金	　	自己負担金が有の場合には福祉医療費助成条例別表に定める以下の自己負担金が必要です。
入院：1日当たり1,000円(月額14,000円限度)
通院：1診療報酬明細書当たり500円
　(ただし、調剤報酬明細書には適用しない)							
				　	

　(その2)
(表)	　	(裏)	
滋賀県内のみ有効		注意事項

1　この券は、保険医療機関等で医療を受けたとき、医療費の自己負担相当分を公費負担されるための券ですから、大切に保持してください。
2　保険医療機関等で受療するときは、この券を提示してください。
3　この券の記載事項に変更が生じたときは、速やかに市長へ届け出るとともに、受給中の医療機関等に届け出てください。
4　この券を破損し、汚損し、又は亡失したときは、市長から再交付を受けてください。
5　受給者(助成対象者)の資格がなくなったときは、この券を速やかに市長に返してください。ただし、有効期限を過ぎたときは、この券を破棄することができます。
6　この券では、入院時の食事代の負担、文書料、交通費、容器代及び室料差額等の経費は、公費負担されません。
7　この券は、他人に譲り渡すことはできません。

　　福祉医療費助成番号	
福　福祉医療費受給券(乳幼児)
平成28年４月改正			
福祉番号	　	受給者番号	　			
受給者	居住地	　			
	氏名	　			
	生年月日	　			
有効期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで			
発行機関の長及び印	　			
交付年月日	　		　	県事業	40	乳幼児	　	
自己負担金	　	無							
				　	

　(その3)
(表)	　	(裏)	
滋賀県内のみ有効		注意事項
1　この券は、保険医療機関等で医療を受けたとき、医療費の自己負担金(ただし、健康保険法又は高齢者の医療の確保に関する法律の規定の例による一部負担金等を除く)を公費負担されるための券ですから、大切に保持してください。
2　保険医療機関等で受療するときは、この券を提示してください。
3　この券の記載事項に変更が生じたときは、速やかに市長へ届け出るとともに、受給中の医療機関に届け出てください。
4　この券を破損し、汚損し、又は亡失したときは、市長から再交付を受けてください。
5　受給者(助成対象者)の資格がなくなったときは、この券を速やかに市長に返してください。ただし、有効期限を過ぎたときは、この券を破棄することができます。
6　この券では、入院時の食事代の負担、文書料、交通費、容器代及び室料差額等の経費は、公費負担されません。
7　この券は、他人に譲り渡すことはできません。
　　福祉医療費助成番号	
福　福祉医療費受給券			
福祉番号	　	受給者番号	　			
受給者	居住地	　			
	氏名	　			
	生年月日	　			
有効期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで			
			　	県事業	46	ひとり暮らし高齢寡婦	　	
発行機関の長及び印	　							
			　	
交付年月日	　			
自己負担割合	　			

(その4)
(表)	　	(裏)	
滋賀県内のみ有効		注意事項

1　この券は、保険医療機関等で医療を受けたとき、医療費の自己負担相当分を公費負担されるための券ですから、大切に保持してください。
2　保険医療機関等で受療するときは、この券を提示してください。
3　この券の記載事項に変更が生じたときは、速やかに市長へ届け出るとともに、受給中の医療機関等に届け出てください。
4　この券を破損し、汚損し、又は亡失したときは、市長から再交付を受けてください。
5　受給者(助成対象者)の資格がなくなったときは、この券を速やかに市長に返してください。ただし、有効期限を過ぎたときは、この券を破棄することができます。
6　この券では、入院時の食事代の負担、文書料、交通費、容器代及び室料差額等の経費は、公費負担されません。
7　この券は、他人に譲り渡すことはできません。

　　福祉医療費助成番号	
福　福祉医療費受給券(小中学生)			
福祉番号	　	受給者番号	　			
受給者	居住地	　			
	氏名	　			
	生年月日	　			
有効期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで			
発行機関の長及び印	　			
交付年月日	　		　	市事業	40	小中学生	　	
自己負担金	　	無							
				　	

(その５)
(表)	　	(裏)	
滋賀県内のみ有効		注意事項

１　この券は、保険医療機関等で医療を受けたとき、医療費の自己負担相当分を公費負担されるための券ですから、大切に保持してください。
２　保険医療機関等で受療するときは、この券を提示してください。
３　この券の記載事項に変更が生じたときは、速やかに市長へ届け出るとともに、受給中の医療機関等に届け出てください。
４　この券を破損し、汚損し、又は亡失したときは、市長から再交付を受けてください。
５　受給者(助成対象者)の資格がなくなったときは、この券を速やかに市長に返してください。ただし、有効期限を過ぎたときは、この券を破棄することができます。
６　この券では、入院時の食事代の負担、文書料、交通費、容器代及び室料差額等の経費は、公費負担されません。
７　この券は、他人に譲り渡すことはできません。

　　福祉医療費助成番号	
福　福祉医療費受給券(高校生世代)			
福祉番号	　	受給者番号	　			
受給者	居住地	　			
	氏名	　			
	生年月日	　			
有効期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで			
発行機関の長及び印	　			
交付年月日	　		　	市事業	40	高校生世代	　	
自己負担金	　	無