市内転居	□		事由発生、該当者	年	月	日	
氏名変更	□		得喪異動日（入力日）	年	月	日	
交 付 □		回収	□	無効  □	返還指導	□		
訂正 □	（		年	月	日）			
様式第２号（その１）（第６条、第８条、第14条関係） 福祉医療費受給券交付申請書

助成対象者	住所
（変更後）							医	療	種	別						
		乳幼児・小中学生・高校生世代	□ 40255101 □ 40259103  □ 40252108	
					フ
氏個	リ
人	ガ
番	ナ
名号					性
別	本人Ａとの続柄	宛名番号	重度障害者（児）	□ 41250101 □ 41251109 □ 47250105 □ 47253109
□41252107	
														生年月日	受給者番号			
	本人A		男
・女			母子家庭	□ 43250109 □ 43251107　□43252105	
				年	月	日		父子家庭	□ 44250108 □ 44251106　□44252104	
								ひとり暮らし寡婦	□ 45250107 □ 45251105	
																					
																			母子家庭等		
	
B		男
・女					
						重度障害老人	□ 82250101 □ 82251109 □ 85250108 □ 85253102	
				年	月	日				
																			母子家庭老人	□ 83250100 □ 83251108 □ 84250109 □ 84251107	
																			母子家庭老人等		
	
C		男
・女					
						ひとり暮らし高齢寡婦	□ 46251104 □ 46252102 □ 46253100	
				年	月	日				
								老人	□ 42250100 □ 42251108 □ 42252106	

D		男
・女			
加入保険変更後	被保険者
・世帯主		続
柄		
				年	月	日							
									住所（助成対象者と 異なる場合のみ記入）		

E		男
・女						
				
年	
月	
日			記号		番号		保険者番号		
									保険者名								協健	健保	共済	国保	後期	

配偶者		男
・女				取	得	事	由		喪	失	事	由			更	新	事 由		
					□	資格取得
□	出生
□	転入
□	保険加入
□	年齢到達
□	生保廃止
□	未来庁
□	職権取得
□	合併による取得
□	その他	□	資格喪失
□	転出
□	死亡
□	保険喪失
□	生保開始
□	職権喪失
□	合併による喪失
□	その他	□	年度更新
□	年齢到達
□	制度改正
□	年齢拡大
□	その他	
			年	月	日					

扶養義務者		男
・女						
			年	月	日					
																					
住所（助成対象者と 異なる場合のみ記入）					
上記のとおり助成券・助成券の交付申請・届出をします。なお、申請に当たり、次の３点について同意します。
１.この申請に当たり、申請時・受給期間中および更新時の助成対象者及び家族（配偶者、扶養義務者、その他対象者）の課税台帳、住民基本台帳、その他の受給資格に係る項目、必要事項、助成対象者の障害等級等の項目
について、調査し公簿等を確認すること（個人番号制度による情報連携を含む。）。
２.加入医療保険から付加給付又は高額療養費を支給されたときは、先に湖南市が医療機関等に支払った付加給付又は高額療養費に相当する額を湖南市の指定する方法により返還すること。
３．受給期間中に支給対象となった高額療養費（外来年間合算含む。）のうち、福祉医療受給に係る分の申請及び受領について、湖南市長に委任すること。
年	月	日		住 所申請者
　　　　　　　　　　湖南市長　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

(その２)
母子家庭福祉医療証明書
助成対象者	氏名	性別	生年月日	現住所	
	本人(母等)	　	女	　	　	
	　	続柄					
	歳未満の児童
母等の扶養する	　	　	男・女	　	　	
		　	　	男・女	　	　	
		　	　	男・女	　	　	
		　	　	男・女	　	　	
　　本人からの聞き取りにより、上記のとおり母子家庭であることを確認しました。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　     　民生委員児童委員　　　　　　　　　　　　　　
　　母子・父子自立支援員　　　　　　　　　　　　　　
ひとり親家庭福祉推進員　

　(その3)
父子家庭福祉医療証明書
助成対象者	氏名	性別	生年月日	現住所	
	本人(父等)	　	男	　	　	
	　	続柄					
	歳未満の児童
父等の扶養する	　	　	男・女	　	　	
		　	　	男・女	　	　	
		　	　	男・女	　	　	
		　	　	男・女	　	　	
　　本人からの聞き取りにより、上記のとおり父子家庭であることを確認しました。
　　　　年　　月　　日
民生委員児童委員　　　　　　　　　　　　　
母子・父子自立支援員　　　　　　　　　　　
ひとり親家庭福祉推進員　　　　　　　　　　

　(その4)
ひとり暮らし	寡婦
高齢寡婦	申立書	

氏名	　	生年月日	年　　月　　日生(　歳)	
住所	　	
1　母子家庭として子どもを養育していた時期

2　児童扶養手当の受給状況

3　現在の世帯の状態

4　ひとり暮らしになった時期

5　ひとり暮らしになった理由

6　あなたの親、兄弟姉妹子どもの状況

7　あなたの健康状況

8　あなたの主な収入

9　あなたへの連絡方法	　	
	　	　	氏名	養育していた期間	養育していた住所地	　	
		第1子	　	　	　		
		第2子	　	　	　		
		第3子	　	　	　		
		　	　	　	　		
	
　ア　受給していた　　イ　受給していなかった

	　ア　ひとり暮らし	イ　しばらくの間ひとり暮らし(　年　月頃まで)	
	
　　　　　　　　年　　　月　　　日頃

　ア　死別　　　イ　別居　　ウ　その他(　　　　　)

　ア　有(下の表に記入してください。)　　イ　無
	
	　	氏名	年齢	性別	現住所	続柄	交流の有無	　	
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	　ア　健康　　イ　弱い　　ウ　病気がち

　ア　なし　　イ　事業又は勤労収入　　ウ　財産収入

　エ　年金等　　オ　仕送り　　カ　その他(　　　　　　　)

　・電話(　　　　　　　　)　　・その他(　　　　　)
	
申請年月日	年　　月　　日	結果	　	
　(注)　太線の中だけ記入してください。
　(その5)
ひとり暮らし	寡婦
高齢寡婦	調査票	
年　　月　　日調査　　　　　　　
調査者　　　職氏名　　　　　　　　　　　
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生(　歳)	
住所	　	
1　母子家庭として子どもを養育していた時期

2　児童扶養手当の受給状況
3　世帯区分

4　ひとり暮らしになった時期
5　ひとり暮らしになった理由
6　扶養義務者等の状況

7　健康の状況

8　主な収入源	　	
	　	　	氏名	養育していた期間	養育していた住所地	　	
		第1子	　	　	　		
		第2子	　	　	　		
		第3子	　	　	　		
		　	　	　	　		
	
　ア　受給していた　　イ　受給していなかった

　ア　単身　　イ　一定期間単身(　年　月頃まで)

　　　　　　　　年　　　月　　　日頃

　ア　死別　　　イ　別居　　ウ　その他(　　　　　)

　ア　有(下のとおり)　　イ　無　	
	　	氏名	年齢	性別	現住所	続柄	交流の有無	　	
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	
　ア　健康　　イ　弱い　　ウ　病気がち

　ア　無職　　イ　事業又は勤労収入　　ウ　財産収入

　エ　年金等　　オ　仕送り　　カ　その他(　　　　　　　)	
適否判定	適・否	認定年月日	年　　月　　日	受給券の始期	年　　月　　日