様式第３号(第７条関係)
　(その１)

〒
住所

宛名
福 祉 医 療 費 助 成 制 度 申 請 書

申請
者	住	所		
	氏	名		
	電	話		

次のとおり、福祉医療費助成制度の更新を申請いたします。

	年	月	日

	氏	名
個人番号	続柄	生 年 月 日	住	所	
本人					
																
配偶者					
																
扶養義務者					

湖南市長　宛
＊

＊
* 扶養義務者欄には、直系血族（親、祖父母、子、孫等）及び兄弟姉妹で、主として本人の生計を維持している人を記入してください。
【健康保険証の内容】

医加 療入 保
険	記号		番 号		
	被保険者	氏 名		
		住 所		
	保険者
(健康保険組合名など)	保険者番号		
		保険者名		

＊ 内容が、お持ちの健康保険証、障害者手帳、療育手帳及び精神保健福祉手帳と異なる場合は、訂正のうえ、変更の内容がわかるもの（写し）を添付してください。

【障害者手帳内容】

判定の記録

障害の程度

都道府県		
番 号		
交 付 日		
再交付日		
身体障害者等級表による等級		
障 害 名		

【療育手帳内容】　　　　　　　【精神障害者保健福祉手帳内容】

	
　　
都道府県		
手帳番号		
交付日		
有効期限		
障害等級		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

承	諾	書

今回の福祉医療費助成制度の更新に際し、次の3点について同意します。
１.この申請に当たり、申請時・受給期間中及び更新時の助成対象者及び家族（配偶者、扶養義務者、その他対象者）の課税台帳、住民基本台帳、その他の受給資格に係る項目、必要事項、助成対象者の障害等級等の項目について、調査し公簿等を確認すること（個人番号制度による情報連携を含む。）。
２.加入医療保険から付加給付又は高額療養費を支給されたときは、先に湖南市が医療機関等に支払った付加給付又は高額療養費に相当する額を湖南市の指定する方法により返還すること。
３．受給期間中に支給対象となった高額療養費（外来年間合算含む。）のうち、福祉医療受給に係る分の申請及び受領について、湖南市長に委任すること。

	氏　名	　　	
本人又は世帯主		

湖南市長　宛

※ 太わく（	枠部分）のところのみ記入してください。
この申請書に関する個人情報は、福祉医療費助成制度の更新以外の目的には使用しません。
□

　(その２)

〒
住所

宛名

福 祉 医 療 費 助 成 制 度 申 請 書

申請
者	住	所		
	氏	名		
	電	話		

次のとおり、福祉医療費助成制度の更新を申請いたします。

	年	月	日

	続柄	氏	名
個人番号	生 年 月 日	住	所	
対象者（親等）					
																
対象者（子供）					
					
対象者（子供）					
					
対象者（子供）					
																
扶養義務者					
																
配偶者					

湖南市長　宛
＊

＊

*	施設に入所されている方は、その旨を記入してください。
*	扶養義務者欄には、直系血族（親、祖父母、子、孫等）及び兄弟姉妹で、主として本人の生計を維持している人を記入してください。
【健康保険証の内容】

加入医
療保険	記号		番 号		
	
被保険者	氏 名		
		住 所		
	保険者
(健康保険組合名など)	
保険者番号		
		保険者名		

承	諾	書

＊ 左の内容が、お持ちの 健康保険証と異なる場合は、訂正のうえ、変更の内容がわかるもの（写し）を添付してください。

児童扶養手当証書番号

今回の福祉医療費助成制度の更新に際し、次の3点について同意します。

１.この申請に当たり、申請時、受給期間中及び更新時の助成対象者及び家族（配偶者、扶養義務者、その他対象者）の課税台帳、住民基本台帳、その他の受給資格に係る項目、必要事項、助成対象者の障害等級等の項目について、調査し公簿等を確認すること（個人番号制度による情報連携を含む。）。
２.加入医療保険から付加給付又は高額療養費を支給されたときは、先に湖南市が医療機関等に支払った付加給付又は高額療養費に相当する額を湖南市の指定する方法により返還すること。
３．受給期間中に支給対象となった高額療養費（外来年間合算含む。）のうち、福祉医療受給に係る分の申請及び受領について、湖南市長に委任すること。

	氏　名	　　	
本人又は世帯主		

湖南市長　宛

※ 太わく（	枠部分）のところのみ記入してください。
この申請書に関する個人情報は、福祉医療費助成制度の更新以外の目的には使用しません。
□