様式第5号(第12条関係)
　　　福祉医療費請求書(連名簿)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　　　　　　　　　
　	年　　　　　　　月分
　下記のとおり請求する。
　　　　　　年　　月　　日	事業区分　　　9

処理区分　　　2	医療機関所在地

名称・開設者
氏名		医療機関コード	
					　	
					　　点数表区分	　	
	区分	受給者氏名	保険者番号	公費番号①	公費受給者番号①	診療年月	給付割合	本家	日数	請求点数

(柔整の場合は合計)	一部負担金

(柔整の場合は一部負担金)	公費分点数①	公費対象
患者負担額①	長	公	科別番号	
				公費番号②	公費受給者番号②												
		性別	生年月日	記号	番号							公費分点数②	公費対象
患者負担額②				
1	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
2	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
3	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
4	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
5	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
6	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
　	1	合計	件数