市内転居	□		事由発生、該当者	年	月	日	
氏名変更	□		得喪異動日（入力日）	年	月	日	
交 付 □		回収	□	無効  □	返還指導	□		
訂正 □	（		年	月	日）			

様式第１号（第４条関係）　　重度障害老人等福祉助成券交付申請書

助成対象者	住所
（変更後）							医	療	種	別						
		乳幼児・小中学生・高校生世代	□ 40255101 □ 40259103  □ 40252108	
					フ
氏個	リ
人	ガ
番	ナ
名号					性
別	本人Ａとの続柄	宛名番号	重度障害者（児）	□ 41250101 □ 41251109 □ 47250105 □ 47253109
□41252107	
														生年月日	受給者番号			
	本人A		男
・女			母子家庭	□ 43250109 □ 43251107　□43252105	
				年	月	日		父子家庭	□ 44250108 □ 44251106　□44252104	
								ひとり暮らし寡婦	□ 45250107 □ 45251105	
																					
																			母子家庭等		
	
B		男
・女					
						重度障害老人	□ 82250101 □ 82251109 □ 85250108 □ 85253102	
				年	月	日				
																			母子家庭老人	□ 83250100 □ 83251108 □ 84250109 □ 84251107	
																			母子家庭老人等		
	
C		男
・女					
						ひとり暮らし高齢寡婦	□ 46251104 □ 46252102 □ 46253100	
				年	月	日				
								老人	□ 42250100 □ 42251108 □ 42252106	

D		男
・女			
加入保険変更後	被保険者
・世帯主		続
柄		
				年	月	日							
									住所（助成対象者と 異なる場合のみ記入）		

E		男
・女						
				
年	
月	
日			記号		番号		保険者番号		
									保険者名								協健	健保	共済	国保	後期	

配偶者		男
・女				取	得	事	由		喪	失	事	由			更	新	事 由		
					□	資格取得
□	出生
□	転入
□	保険加入
□	年齢到達
□	生保廃止
□	未来庁
□	職権取得
□	合併による取得
□	その他	□	資格喪失
□	転出
□	死亡
□	保険喪失
□	生保開始
□	職権喪失
□	合併による喪失
□	その他	□	年度更新
□	年齢到達
□	制度改正
□	年齢拡大
□	その他	
			年	月	日					

扶養義務者		男
・女						
			年	月	日					
																					
住所（助成対象者と 異なる場合のみ記入）					
上記のとおり助成券・助成券の交付申請・届出をします。なお、申請に当たり、次の３点について同意します。
１.この申請に当たり、申請時・受給期間中および更新時の助成対象者及び家族（配偶者、扶養義務者、その他対象者）の課税台帳、住民基本台帳、その他の受給資格に係る項目、必要事項、助成対象者の障害等級等の項目
について、調査し公簿等を確認すること（個人番号制度による情報連携を含む。）。
２.加入医療保険から付加給付又は高額療養費を支給されたときは、先に湖南市が医療機関等に支払った付加給付又は高額療養費に相当する額を湖南市の指定する方法により返還すること。
３．受給期間中に支給対象となった高額療養費（外来年間合算含む。）のうち、福祉医療受給に係る分の申請及び受領について、湖南市長に委任すること。
年	月	日		住 所申請者
　　　　　　　　　　湖南市長　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号