様式第2号(第5条関係)
(表)	　	(裏)	
滋賀県内のみ有効		注意事項
1　この券は、高齢者の医療の確保に関する法律等に定める医療を保険医療機関等で受けたとき、支払うべき一部負担金(高齢者の医療の確保に関する法律の規定の例による)を公費負担されるための券ですから、大切に保持してください。
2　保険医療機関等で受療するときは、この券を提示してください。
3　この券の記載事項に変更が生じたときは、速やかに市長へ届け出るとともに、受給中の医療機関に届け出てください。
4　この券を破損し、汚損し、又は亡失したときは、市長から再交付を受けてください。
5　受給者(助成対象者)の資格がなくなったときは、この券を速やかに市長に返してください。ただし、有効期限を過ぎたときは、この券を破棄することができます。
6　この券では、入院時の食事代の負担、文書料、交通費、容器代及び室料差額等の経費は、公費負担されません。
7　この券は、他人に譲り渡すことはできません。
重度障害老人等福祉助成番号	
福　重度障害老人等福祉助成券			
福祉番号	　	受給者番号	　			
受給者	居住地	　			
	氏名	　	　			
	生年月日	　			
有効期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		県事業	82	　重度障害老人	
				83	　母子家庭老人	
発行機関の長及び印	　湖南市長					
				84	　父子家庭老人	
交付年月日	　					
			市事業	85	　重度障害老人	
自己負担金	　	自己負担金が有の場合には、重度障害老人等福祉助成費助成要綱別表に定める以下の自己負担金が必要です。
入院：1日当たり1,000円(月額14,000円限度)
通院：1診療報酬明細書当たり500円
(ただし、調剤報酬明細書には適用しない。)