様式第4号(第9条関係)
湖南市重度障害老人等福祉助成費助成申請書

年　　月　　日　
　湖南市長　宛

〒　　　―　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話(　　　―　　　―　　　　)　

　湖南市重度障害老人等福祉助成費助成要綱第9条の規定により、福祉助成費の助成をされたく申請します。	
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
受療年月	　　　　　　年　　　　　月分　　入院外　・　入院　(　　日)	
受給券	福祉番号	　	受給者番号	　	
助成対象者	ふりがな	　	生年月日	大正・昭和・平成
　　　年　　　月　　　日	
	氏名	　			
保険者名		
振込先金融機関	銀行　信用組合　　　　　　　　　　　　本店　支所　

農協　信用金庫　　　　　　　　　　　　支店　出張所	
	口座種別	普通　当座	ふりがな	　	
	口座番号		口座名義	　	
添付書類
　1　医療機関が発行した領収書
　2　家族療養費支給決定通知書
　　　(支給された場合のみ)
　3　2に代わる証明書	(注)
　※欄は記入しないでください。	
	※　支払決定額	件　　　　日　	
		円	
※　助成額計算欄