様式第1号（第5条関係）
(表面)
児童手当受給者情報	
	受給者	(ふりがな)
氏名
(法人名等)		性別	男・女	生年月日	・　　　　・	職業	ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者	配偶者の有無	有・無	　	
													
		住所
(法人の主たる事務所の所在地)	〒　　　―

電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　　　　　　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		1月1日時点の住所(1～5月分は前年、6～12月分は本年)	(上欄と異なる場合に記入してください)	⑧支払希望金融機関	名称	預金種別	支店名	口座番号	口座名義		
					銀行
金庫
信組
農協
漁協	1．普通預金
2．当座預金	支店コード
(3ケタ)		　	　	　	　	　	　	　	　		
																				
	配偶者等	(ふりがな)	　	住所
(請求者と異なる場合)	　		
		氏名	　				
		職業	ア．被用者
イ．公務員
　　(勤務先：　　　　　　)
ウ．被用者等でない者	個人番号													1月1日時点の住所
 (1～5月分は前年、6～12月分は本年)	(上欄と異なる場合に記入してください)		
	児童の兄姉等
（18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）	氏名及び個人番号	続柄	生年月日	住所	職業等	通学先
(学生の場合のみ)	卒業予定時期
（学生の場合のみ）	申立人による監護相当の状況
（いずれかに〇）	申立人による生計費の負担の状況
（該当するものすべてに〇）		
				・　　・		・学生　
・無職　
・その他		年　月	1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
3.その他（　　　　　　　　）	 1.生活費（食費、家賃等）
 2.学費
 3.その他（　　　　　　）		
																							
				・　　・		・学生　
・無職　
・その他		年　月	1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
3.その他（　　　　　　　　）	 1.生活費（食費、家賃等）
 2.学費
 3.その他（　　　　　　）		
																							
	児童	氏名及び
個人番号(別居監護の場合)	続柄	生年月日	同居・別居の別	住所	監護の有無	生計関係	児童との関係	児童手当該当年月日	非該当年月日		
										3歳未満	3歳以上	第3子以降			
		　	　	・　　・	同・別		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・		
																										
			　	・　　・	同・別		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・		
																										
			　	・　　・	同・別		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・		
																										
			　	・　　・	同・別		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・		
																										
		　	　	・　　・	同・別		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　													
	加入している公的年金制度の種別	所得の状況	　年分所得額

円	認定年月日	支給開始年月	手当月額		
	ア．厚生年金保険　　　　イ．国民年金　　　　ウ．その他(　　　　)
※アのうち、以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
　(　) 私立学校教職員共済　　　　(　) 地方公務員等共済
　(　) 国家公務員共済			・　　　・	
	・	　・3歳未満分
円　
　・3歳以上分
円　
　・第3子以降分
円　

計　　　　　　　　　　　円　　		
				支給事由消滅年月日・消滅事由					
				・　　　・					
	備考		(消滅事由)

					
　	

(裏面)	
	年度　　　
　　　区分	　　　　　年度	　　　　　年度	　　　　　年度	　　　　　年度	　　　　　年度		
	現況届	届出の有無	有　　　・　　　無	有　　　・　　　無	有　　　・　　　無	有　　　・　　　無	有　　　・　　　無		
		被用者又は公務員か否かの別	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被	被　・　公　・　非被		
		加入年金等の種別	　	　	　	　	　		
		前年の所得額	円	円	円	円	円		
		備考							
	支払	10　月期	支払年月日	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　		
			児童手当の支払金額	①	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		12　月期	支払年月日	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　		
			児童手当の支払金額	①	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		２月期	支払年月日	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　		
			児童手当の支払金額	①	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		

	　金額	４月期	支払年月日	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　		
			児童手当の支払金額	①	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		６月期	支払年月日	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　		
			児童手当の支払金額	①	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		８月期	支払年月日	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　	　　 　・　 　・　　		
			児童手当の支払金額	①	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上分　　　　　　　　　　　　円
第3子以降分　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		備考