様式第２号（第５条関係）
（表面）

児童手当受給者情報（施設等受給者用）
受給者	
（ふりがな）
設置者等の氏名
（法人名等）	
	
個人番号	

	

	

	

	
職業	
ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者	
支払金融機関	
名称	
預金種別	
支店名	

	

	

	

	

	

	

	
１．	普通
２．	当座	
支店コード
(３ケタ)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

性別	
男・女	
生年月日	
明治
大正
昭和
平成	
　・・　	
施設等の名称	
	
施設等の種類	

口座番号	
口座名義	

	

	

	

	

	

	

	

設置者等の住所地(法人の主たる事務所の所在地)	
〒　　　-

　　　電話　　　　（　　　　）	
施設等所在地又は里親住所地	
〒　　　-

　　　電話　　　　（　　　　）	

加入している公的年金制度の種別	
認定年月日	
支給開始年月	
手当月額	

ア．厚生年金保険　　　イ．国民年金　　　ウ．その他(         )
※アのうち、以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に〇を記入してください。
　(　) 私立学校教職員共済　　　　(　)地方公務員等共済
　(　) 国家公務員共済	
　　・・　	
　　　・　	
3歳未満分　　　　　　　　　　　円

3歳以上分　　　　　　　　　　　円

　　計　　　　　　　　　　　円	

支給事由消滅年月日・消滅事由	

備考	
	
　　・・　	

	
	
（消滅事由）	

	

（裏面）
年度
区分	
年度	

現況届	
届出の有無	
有・無	

被用者又は公務員であるか否かの別	
被・公・非被	

加入年金等の種別	

	
備考	

施設入所等児童の氏名	

	

	

	

	

	

生年月日	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	

入所等期間	

	

	

	

	

	

支払金融機関	

	

	

	

	

	

口座番号	

	

	

	

	

	

　児童手当該当年月日	
３歳未満	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	

	
３歳以上	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	

児童手当非該当年月日	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	
・　・　	

支払金額	
10月期	
支払年月日	
・　　・	
計	

	
年齢区分	
３歳未満	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	

３歳以上	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	
	
支払金額	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

12月期	
支払年月日	
・　　・	
計	

	
年齢区分	
３歳未満	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	

３歳以上	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	
	
支払金額	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

２月期	
支払年月日	
・　　・	
計	

	
年齢区分	
３歳未満	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	

３歳以上	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	
	
支払金額	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

４月期	
支払年月日	
・　　・	
計	

	
年齢区分	
３歳未満	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	

３歳以上	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	
	
支払金額	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

６月期	
支払年月日	
・　　・	
計	

	
年齢区分	
３歳未満	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	

３歳以上	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	
	
支払金額	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

８月期	
支払年月日	
・　　・	
計	

	
年齢区分	
３歳未満	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	

３歳以上	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

	
	
支払金額	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	
円	

備考	

	

	

	

	

	

※支払金融機関欄及び口座番号欄は、受給者が国公立施設の場合に記入を要する。