様式第５号(第５条関係）

児童手当父母指定者管理情報
届出年月日	
 指定を行う父母等の氏名	
父母指定者氏名	
対象児童	
児童の兄姉等	
父母等の帰国見込年月日	
支給事由消滅年月日	
備考	

	
氏名	
性別	
生年月日	
住所	
氏名	
父母指定者との関係	
生年月日	
住所	
氏名	
父母指定者との関係	
生年月日	
住所	

	

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※「児童の兄姉等」は、18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者(父母指定者が監護に相当する日常生活上の世話及び必
要な保護並びに生計費の相当部分の負担を行うものに限る。)を記載する。
※「対象児童」及び「児童の兄姉等」の住所は父母指定者と住所が異なる場合に記入を要する。