様式第６号の４（第７条関係）

児童手当に係る海外留学に関する申立書（児童の兄姉等用）

湖南市長　宛

【申立人】（児童手当の請求者）
　住　所　
〒　　　－　　　　

　氏　名　　　　　　　　　　　

　私は、児童手当法第６条第２項第２号に規定する留学等の理由により国外に居住している児童の兄姉等について、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をし、かつ、その生計費の相当部分を負担していることについて、当該事実を証明する書類を添えて、下記のとおり申し立てます。
記

（裏面に続く）

１ 留学している児童の兄姉等の状況等	(1)	氏名〔性別〕（生年月日）	　　　　　　〔男・女〕（   　年　月　日生）　	
	(2)	留学期間（予定）	  　年　月　日　～　　年　月　日	
	(3)	留学している
教育機関等の名称		
	(4)	留学の目的		
	(5)	居住地（国名・居住地）		
	(6)	児童の兄姉等と同居している者の氏名（続柄）	・　　　　　　　　　　（　　）
・　　　　　　　　　　（　　）	
	(7)	留学前の国内居住状況	・	　 　年　月～　年　月
　〒　　-　　

・	　 　年　月～　年　月
　〒　　-　　

・	　 　年　月～　年　月
　〒　　-　　
	
２　父母等の状況	(1)	父母等の氏名・住所	氏名（続柄）	住所	
			　　　　　（　）	〒　　-
	
			　　　　　（　）	〒　　-
	
	(2)	監護相当の状況
（面会など）		
	(3)	生計費の負担の状況
（生活費の送金状況等）		
３　添付書類	（添付したものに）
•	留学の事実がわかる書類（留学先の在学証明書等）
•	留学前の国内居住状況がわかる書類
（戸籍の附票の写し、国内の学校における在籍証明書等）
•	翻訳書（添付書類が外国語で記載されている場合）	

（記入上の注意）
○	　１(2)「留学期間（予定）」欄は留学するために日本国内に住所を有しなくなった年月日から留学を終了し再び日本国内に住所を有するに至る日（予定日）を記入してください。
○	　１(6)「児童の兄姉等と同居している者の氏名」欄は留学先の住居において、児童の兄姉等と同居している全ての者について記入してください。
○	　１(7)「留学前の国内居住状況」欄は、留学する前日から遡って過去３年間を超える期間について、住民票上の住所を記入してください。ただし、留学する前日までに引き続き３年を超えて国内に住所を有していなかった場合にあっては、過去６年間の海外居住期間も含む居住状況（日本国内の居住状況については住民票上の住所）を記入してください。
○	　２(1)「父母等の氏名・住所」欄は児童の兄姉等の父母等（申立人）について記入してください。
○	　２(2)「監護相当の状況」欄及び（3）「生計費の負担の状況」欄は申立人（児童手当の請求者）と児童の兄姉等の間の状況について、具体的に記入してください。
○	　３の添付書類「留学の事実がわかる書類」は児童の兄姉等の氏名、留学先の教育機関等の名称及び留学開始年月日が記載された証明書類（留学先の教育機関等から発行される在学証明書等）を添付してください。また、外国語で記載されている場合は、日本に居住する第三者（親族以外）の方の翻訳書を併せて添付してください（当該翻訳書に翻訳者の署名及び連絡先を記載してください）。
○	　３の添付書類「留学前の国内居住状況がわかる書類」については、児童の兄姉等が留学前の過去６年間において本市（町村）に引き続き住所を有していた場合は、添付する必要はありません。